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Tratamiento físico del dolor por vulvodinia

Tratamiento físico del dolor por Vulvodinia

 

Cuya finalidad es resolver la causa física. Hemos visto que la inflamación en articulaciones de  caderas, puede, por vecindad, irritar los troncos nerviosos que pasan cerca y que posteriormente se convierten en el Pudendo, nervios más superficiales que inervan el área genital.

 

En este caso, lo que propone la Dra. Heraso es iniciar el tratamiento de las articulaciones de ambas caderas, para que su inflamación no afecte a las ramas nerviosas y, de este modo, eliminar este factor que contribuye a su neuropatía.

Este tratamiento llevado a cabo por la Dra Mª Isabel Heraso en la Unidad del Dolor del Hospital San Francisco de Asís de Madrid consiste en:

Bloqueos nerviosos en dichas articulaciones, en las que se inyecta de forma intrarticular, tomando como guía los distintos referentes anatómicos. Ayudando al bloqueo nervioso de anestesia (Bupivacaína), se utilizan fármacos biorreguladores que consisten en antiinflamatorios (Traumeel), antiartrósicos (Zeel) y antioxidantes (Coenzyme Compositum) (Anexo II), a los que se añade si la situación lo requiere, corticoide, (Trigón Depot) si no existe ninguna contraindicación, el dolor es severo y necesitamos procurar, como tratamiento psicológico y descondicionante, que la paciente note la mejoría en breve. Este tratamiento se realiza dependiendo de la severidad de la inflamación, pero más o menos suelen ser tres bloqueos con una semana de intervalo. (1)

Realización de Bloqueo nervioso o infiltración de articulaciones de ambas caderas, en base a referencecias anatómicas en vez de control por imagen.

Rapido, cómodo, más barato y practicamente indoloro, con lo que el paciente se beneficia, ya que en un miso acto cínico, puede recibir varios bloqueos nervioso, con lo que se acorta considerablemente el tratamiento.

      

     Con el paciente en decúbito lateral, con la pierna inferior extendida y la que exploramos doblada y con la rodilla apoyada en la camilla por delante del cuerpo, se deslizan los dedos por la eminencia del fémur bajando por el trocánter donde se hunden los dedos en la articulación y en caso de inflamación se trata de un punto doloroso y se procede a marcarlo con un rotulador. Lo mismo en la otra cadera.

       Se utiliza cloretilo en spray para evitar el dolor de la punción. La dirección de la aguja es recta por detrás del trocánter, se aspira, en dirección a los cuatro puntos cardinales para comprobar que la aguja no está en torrente circulatorio y se administran los siguientes fármacos: 1 cc de Bupivacaína al 0,75%, de larga vida media y menos tóxica, antiinflamatorio (Traumeel 1 amp), antiartrósico (Zeel 1 amp) y antioxidantes (Coenzyme Compositum 1 amp), fármacos biológicos de los laboratorios Heel muy regeneradores y sin contraindicaciones y corticoides (Trigón Depot 1 amp), si se precisa una mejoría rápida, aunque siempre considerando los riesgos.

       Con la misma técnica, tras sucesivos bloqueos con regeneradores y antiinflamatorios, la Dra. Heraso coloca Ácido Hialurónico dentro de ambas articulaciones: es una sustancia viscosa que se queda cubriendo las superficies articulares, evitando el roce y por tanto el dolor. Es prácticamente inocuo y fácil de poner, gracias a su presentación en jeringuillas precargadas y se colocan 5 a lo largo de cinco sesiones, con una semana de intervalo. Es menos indoloro cinco veces con dosis pequeñas, que una sola en dosis masiva, Así mismo durante estas cinco veces, nos dará tiempo a realizar paralelamente el tratamiento psicosomático. Más adelante, y según sea la evolución de la paciente, se podrá administrar alguna dosis más si lo necesitara.

La revisión de este tratamiento se hará a los dos meses y posteriormente, cada cinco. En caso de que la paciente esté bien se puede alargar este período.

El comienzo de la mejoría de la vulvodinia es variable. Puede comenzar desde el primer bloqueo regenerador de caderas o tardar hasta dos meses después de la última colocación del ácido Hialurónico, tiempo que tarda este, en tomar cuerpo entre las superficies óseas de la articulación.

Para acelerar la mejoría, es conveniente el tratamiento simultáneo de caderas con el del nervio pudendo y contractura perineal, por lo que se iniciará lo antes posible. No se debe hacer desde la primera consulta para tener la oportunidad de valorar sí la mejoría se produce desde el mismo momento que se procede con el tratamiento de las caderas exclusivamente. Asi se utiliza al mismo tiempo como test diagnostico ya que es importante tener un diagnostico diferencial de la causa primaria, por si hay recaídas (1).

 

                  

           Realización del, Bloqueos nerviosos del nervio Pudendo en base a referencecias anatómicas en vez de control por imagen

Rápido, cómodo, más barato y prácticamente indoloro, con lo que el paciente se beneficia, ya que en un miso acto cínico, puede recibir varios bloqueos nervioso, con lo que se acorta considerablemente el tratamiento.

 

       Los bloqueos nerviosos del nervio pudendo se realizan con anestesia local de larga duración, Bupivacaína al 0,75%, 6 cc. Con regeneradores nerviosos (Neuralgo 1 amp), relajantes musculares (Spascuprel 1 amp) y antioxidantes (Coenzyme Compositum 1 amp). Con la paciente en posición ginecológica, se marca con rotulador la salida del nervio pudendo por detrás de la espina ciática a ambos lados. Se introduce la aguja perpendicular a la piel, se realiza test de aspiración rotunda la aguja 360º; si la aguja hace pared en un vaso sanguíneo, podemos obtener una aspiración negativa en alguna dirección y sin embargo estar en el torrente circulatorio. Se procede a introducir el contenido de la jeringa, la mitad en cada lado.

Se realizan con una aguja finísima, en este caso de 27G x 40mm = Blancas (las que se utilizan en ojos). Las molestias son mínimas: generalmente provienen de la postura, la ansiedad y el miedo al pinchazo en una zona tan íntima y con muchas molestias, pero no en sí el dolor del pinchazo, si se es diestro en ello. Algunos de los riesgos que se pueden plantear son: un pequeño hematoma, infecciones -aunque en condiciones de asepsia no se dan casos-, reacciones alérgicas a la anestesia o irritación del nervio.

 

En la práctica la incidencia de complicaciones de este bloqueo ha sido nula en manos de la Dra. Heraso, con una técnica muy segura desde hace 30 años.

 

El primer Bloqueo nervioso, en este caso, tiene un valor incalculable, ya que es «diagnóstico seguro». Al anestesiar el nervio pudendo,  lógicamente desaparece la sensibilidad de la zona inervada. A veces, con todo el periné y los genitales dormidos, algunas mujeres, incluso comentando que se sienten “raras” al orinar, síntoma de estar muy anestesiada la zona.

Si se da el caso de que algunas mujeres siguen sintiendo las mismas molestias en los mismos sitios, a pesar de tocarse y notarlos dormidos, queda diagnosticado, que los dolores no van por la vía física, sino que existe un componente de neuropatía por miembro fantasma, y requiere otro tratamiento más especifico.

 

Echemos un vistazo a la Vía Aferente del dolor. Hay que seguir el trayecto del dolor desde donde se produce, principio de la vía aferente del dolor, que en este caso es la piel y las mucosas genitales, hasta donde se percibe realmente, el final de la vía aferente de dolor, que es en todos los casos, la corteza sensitiva cerebral. Concretamente, en el área  II específica sensitiva.

En este largo trayecto, hay tres estaciones neuronales, muchas conexiones nerviosas y muchos neurotransmisores, que pueden influir en aumentar el dolor o disminuirlo. Incluso, pueden ser causa de seguir percibiendo el dolor aunque la zona dolorosa esté anestesiada. No resulta difícil deducir que si sigue doliendo, a pesar de estar dormido, existe una irritación neuronal, en el trayecto, fuera de la zona genital. Algo así como el miembro fantasma.

Con estos datos, tras el bloqueo nervioso, estamos en posición de emitir varios juicios: que es realmente un problema local del nervio, el cual está irritado por alguna razón o que el problema no solo es local, sino que está también a otros niveles de la Vía del Dolor, en determinadas estaciones neuronales, donde contactan los axones de la neurona anterior con el cuerpo neuronal de la neurona siguiente, que es donde intervienen gran cantidad de neurotransmisores (2).

 

Autor: Dra. Susana Martínez Calvo

Tutor: Dra Mª Isabel Heraso Aragón

2017

 

                                                                                                               

 

 


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