Vulvodinia: recuerdo anatómico del aparato genital femenino
El nervio Pudendo se forma en el plexo Sacro por la fusión de ramas de S2, S3 y S4. Entra en la región glútea acompañado de la arteria Pudenda interna y de la vena homónima por debajo del músculo Piramidal, y sale de la pelvis por el agujero Ciático Mayor ( por debajo del músculo Piramidal) para volver a entrar tras rodear la espina Isquiática cubierto por el ligamento Sacrotuberoso, y ya en la región perineal, a través del agujero Ciático Menor, acceder al canal pudendo o de Alcock. El canal Pudendo está formado por la prolongación lateral de la fascia del músculo Obturador interno y limitado medial y cranealmente por la fosa Isquiorrectal y lateralmente por el m. Obturador interno y el hueso Isquion. En el canal se encuentra el nervio rodeado de los vasos y tejido graso. En más del 50% de los casos forma un tronco único, pero puede presentarse como 2 ramos (36%), 3 e incluso 4. (96).
El plexo lumbar
Son un conjunto de raíces nerviosas que salen a nivel de las vértebras Lumbares, y pasan a la parte posterior de la pelvis, constituyendo el nervio Ciático el cual enseguida se ramifica, dando origen entre otros, al nervio Abdóminogenital Menor y, posteriormente, al nervio Genitocrural, que inerva posteriormente al monte de Venus y los extremos anteriores de los labios mayores.
La anatomía de las ramificaciones superficiales de los nervios periféricos no es igual en todas las personas, existen variaciones individuales y, en ocasiones, estas ramas del nervio Abdóminogenital Menor se extienden hasta el clítoris e incluso hasta el ano.
El plexo saco
Son un conjunto de raíces nerviosas que salen a nivel de las vértebras Sacras, no bajan como el nervio Ciático, sus ramas se quedan por el peine, genitales, intestino grueso… y dan origen, entre otros, al nervio Pudendo Interno que inerva el vestíbulo vaginal y la mitad posterior de los labios mayores. A la parte lateral de la región anal llegan llegan ramas perineales del nervio Ciático Menor. En la práctica, al igual que el anterior, pueden entremezclarse las terminaciones nerviosas, incluso irritarse, unas a otras, por vecindad, si alguna de ellas está transmitiendo dolor, abarcando la sensibilidad de distintas áreas y superponiéndose entre sí.
El nervio Pudendo Interno viaja, junto con la arteria y vena del mismo nombre, por el “conducto Pudendo” o “conducto de Alcock”. Comienza en el agujero ciático menor y queda encerrado en la fascia del músculo obturador interno, hacia el borde posterior del diafragma urogenital.
Posteriormente el nervio Pudendo se divide en tres ramas con sus correspondientes fibras motoras (20%), sensitivas (50%) y autónomas (30%); y cuya anatomía puede presentar variaciones. Estas tres ramas son:
N. perineal (rama inferior del nervio Pudendo Interno):
El nervio perineal nace en la salida del canal de Alcock y discurre por el borde interno del músculo transverso profundo del periné. En su trayecto emite una rama perineal lateral para el músculo transverso superficial que da ramas para el escroto en el hombre o para los labios mayores en la mujer, dónde también llega la rama superficial perineal.
Asimismo, posteriormente, el nervio perineal emite otra rama profunda o bulbouretral. La rama profunda perfora la aponeurosis media del periné y origina ramas para los músculos transverso superficial y profundo del periné. Esta rama profunda muere en dos ramas: la rama bulbar (que penetra el músculo bulboesponjoso) y la rama uretral (que discurre por la cara inferior del cuerpo esponjoso y finaliza en glande/bulbo vestibular). En la mujer inerva los músculos isquiocavernoso y bulbocavernoso, y finaliza en el bulbo vestibular.
A sí pues, las ramas sensitivas inervan el tercio inferior de la vagina y la uretra, así como los labios de la vagina. Por otro lado, las ramas motoras del nervio Perineal atraviesan la membrana perineal y mueren en el esfínter estriado de la uretra.
N. rectal inferior (2ª rama del Nervio Pudendo Interno)
Generalmente, el nervio rectal inferior también nace en el canal de Alcock. Sus ramas sensitivas inervan el canal anal, el tercio caudal del recto, la piel de la horquilla vulvar posterior y peri-anal con terminaciones perineales cutáneas inconsistentes en la zona dorsal. Sus ramas motoras terminan en el elevador del ano y el esfínter anal externo.
N. dorsal del clítoris/pene (rama también del Pudendo)
Como el resto, también nace en el canal de Alcock. Discurre junto con los vasos pudendos internos por dentro de la fascia pudenda, cruza la cara anterior del ligamento transverso del periné y pasa por debajo de la sínfisis del pubis, hasta alcanzar la cara dorsal del pene o del clítoris a través del ligamento Suspensorio. El nervio Dorsal del Clítoris genera dos ramas. La rama Clitoridiana discurre por la rama Púbica y tiene terminaciones desde la arcada del Pubis hasta el canal inguinal, lo que podría explicar algunos síntomas dolorosos en la zona inguinal y ocasionalmente en la cavidad ilíaca baja (97, 98).
Así pues, la inervación pudenda será:
– Sensitiva: piel del periné y de los genitales.
– Motora (principalmente n. Perineal): Elevador del ano, Transverso superficial y Profundo del periné, Bulboesponjoso, Isquiocavernoso, Esfínter Uretral Estriado y porción anterior del Esfínter Anal Externo.
– Autónoma: (Sistema Nervioso Vegetativo o Autónomo) erección y sensación de ganas de miccionar.
Area que inerva cada nervio
EN RESUMEN:
Las ramas del Pudendo son:
1) Nervio Perineal, que inerva la mayor parte del escroto o labios mayores y la mucosa de la uretra y labios menores, así como inervación motora de los músculos isquiocavernoso, bulboesponjoso, perineal transverso superficial y profundo, y el esfínter de la uretra,
2) Nervio Rectal inferior que inerva la región perianal, esfínter anal y elevador del ano y
3) Nervio Dorsal del pene o del clítoris, que inerva el dorso del pene o del clítoris.
Las relaciones de todas estas estructuras pélvicas es la siguiente:
Postura ginecológica
Nervio Pudendo
En la parte izquierda de la imagen se representan los nervios superficiales y en la derecha, los nervios más profundos.
- Nervios Labiales anteriores del nervio ilioinguinal
- Nervios Labiales posteriores
- Nervios Femorocutáneo posterior, ramas. Perineales
- Nervios Perineales
- Nervios Rectales (anales) inferiores
- Espina Ciática
- Nervio Pudendo
- Tuberosidad Isquiático
Autor: Dra. Susana Martínez Calvo
Tutor: Dra Mª Isabel Heraso Aragón
2017
Información y petición de cita en la Unidad del Dolor de la Dra. Heraso.
¿Te quedan preguntas personalizadas sobre este tema?
Plantea tu propia pregunta
Es muy importante que el paciente invierta en su salud, es una prioridad. La inversión es a todos los niveles, incluido la adquisición de conocimientos sobre el dolor correspondiente. ¿Cuanto invierte una persona en su formación profesional? pues esto es igual o más importante, en esto le va la vida.