Caso clínico ficticio de dolor por vulvodinia
Mujer de 34 años con un cuadro de dolor perineal muy severo, de predominio izquierdo, de 5 años de evolución. No refiere ningún desencadenante claro, tan solo historia de candidiasis de repetición. Asocia dispareunia, dolor al defecar y, en ocasiones, disuria, no polaquiuria ni tenesmo vesical o rectal. Empieza a añadir en los últimos mese, dolor en la ingle y en la cara externa del muslo izquierdo.
A la exploración, marcadas alodinia e hiperalgesia. Anímicamente, muy afectada: dolor severo (EVA 7/10), con marcada repercusión en su vida diaria (Lattinen 16/20). (99)
Ha sido valorada por multiples especialistas y está en tratamiento con AINE, tramadol, gabapentina, duloxetina y fisioterapia. Aporta EMG de pudendos, con afectación de predominio izquierdo y, en especial, del ramo rectal.
Al inicio de la consulta se utiliza con las pacientes los diagramas con figuras corporales para localizar el dolor pintándolo de forma esquemática utilizando para ello 3 rotuladores de colores rojo, azul y verde.
De esta manera se concreta la anamnesis y se orienta la sospecha diagnóstica que se corrobora, a continuación, durante la exploración.
En nuestro caso la paciente además de la zona genital, señala también dolor en ingle y muslo que se corresponde con dolor de cadera izquierda.
Para realizar este diagnóstico, utilizaremos la historia clínica con anamnesis exhaustiva considerando antecedentes personales, evolución de los procesos, hechos acontecidos retenidos en el subconsciente, comorbilidad, desencadenantes, terapias realizadas y medicamentos prescritos, y la exploración.
La exploración de caderas
Es imprescindible, porque su inflamación puede irritar la rama nerviosa que luego inerva al suelo del periné y ser el origen de la Neuropatía del nervio Pudendo. En todo caso de vulvodinia debe quedar claro mediante la anamnesis y la exploración si tiene o no, problema de caderas. En nuestra paciente se pone en evidencia, de forma bilateral, durante la exploración, por “clac” a la movilización y dolor a la palpación .
La exploración de genitales
Evidencio atrofia de labios menores, por falta de aporte sanguíneo. Eritema de mucosa con pequeña herida ocasional en horquilla vulvar y abundante flujo blanquecino.
En cuanto a las pruebas complementarias
En este caso tienen poca relevancia. Como hemos visto en los numeroso estudios mencionados, no existe prueba complementaria diagnóstica de vulvodinia y para valorar la implicación de la inflamación de caderas tampoco las pruebas de imagen son patognomónicas a no ser que sean evidentes, que no suelen serlo en estos casos. Recordemos que la inflamación de caderas con repercusión sintomática no siempre se corresponde con signos objetivos en las pruebas complementarias de imagen: Imágenes de caderas con daño evidente no se corresponden con clínica dolorosa para el pacientes y en cambio, imágenes radiológicas anodinas se correlacionan con una importante limitación funcional debido al dolor. Por tanto, se determinará por la sintomatología y la exploración.
El diagnostico por tanto, se efectúa por medio de una historia clínica cuidadosa, evidenciándose durante la exploración la falta de infecciones o causas dermatológicas, los signos inflamatorios de la mucosa genital y el dolor de caderas.
Autor: Dra. Susana Martínez Calvo
Tutor: Dra Mª Isabel Heraso Aragón
2017
Información y petición de cita en la Unidad del Dolor de la Dra. Heraso.
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Es muy importante que el paciente invierta en su salud, es una prioridad. La inversión es a todos los niveles, incluido la adquisición de conocimientos sobre el dolor correspondiente. ¿Cuanto invierte una persona en su formación profesional? pues esto es igual o más importante, en esto le va la vida.